Formulier ziek- of herstelmelding Gereformeerde Kerk Vrijgemaakt

In te vullen door predikant of kerkenraad
Dit formulier graag volledig invullen meteen wanneer u/uw predikant ziek wordt of betrokken raakt bij een ongeval.

*) Verplichte velden

Personalia predikant

Naam*

Geboortedatum*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

E-mail adres*

Herhaal e-mail adres*

Gegevens contactpersoon van kerkenraad of begeleidingscommissie

Aanhef*

Naam*

Functie*

Telefoon*

E-mail adres*

Herhaal e-mail adres*

Predikant van de kerk van/te:

Vragen over melding (indien van toepassing)*:
Het betreft een ziekmelding
Het betreft een herstelmelding

Ingangsdatum ziek-/herstelmelding*:

Percentage ziek-/herstelmelding*:

Reden ziekmelding:

Persoonsgegevens zullen te allen tijde vertrouwelijk behandeld worden.

Verzenden Annuleren